Eduarda (una chica de 21 años) fue este fin de semana a hacer rope jumping en Brasil y 3 personas la arrojaron al vacío habiéndole colocado el arnés, pero no la cuerda que la sostenía... ¡¡¡literalmente la arrojaron a la muerte!!!
Delante de muchas personas que habían saltado o estaban esperando para hacerlo. Incluso delante de su novio. Y los detenidos declararon que no entienden qué pasó.
Hace más de 10 años que trabajo sobre Aprender del error® en las empresas y en la vida, misma, pero este caso me está interpelando profundamente.
Y creo que la primera pregunta que casi todos nos hacemos cuando sucede algo así es:
¿Quién fue el culpable? ¿Quién fue el que no enganchó la cuerda?
Porque esa suele ser también nuestra reacción cuando algo sale mal en las organizaciones, en los equipos o en nuestra propia vida.
Buscamos al culpable, al que se equivocó.
Sin embargo, deberíamos ir mucho más profundo:
¿Qué pasó que, de las personas que estaban a cargo de organizar esos saltos, ninguna puso la cuerda?
¿Qué pasó que nadie verificó o se aseguró de que estuviera hecho? (en este tipo de actividades se hace una doble verificación)
¿Qué pasó que quienes la sostenían para arrojarla al vacío no se dieron cuenta de que no estaba atada?
¿Qué pasó que las personas que estaba alrededor observando o filmando (porque el hecho quedó registrado desde varios ángulos) no advirtieron que la cuerda estaba en el suelo y que la chica no tenía nada enganchado?
¿Qué pasó que incluso quienes observaron algo extraño, no hicieron algo para detener el salto? (mientras la elevan, en uno de los videos se escucha gente comentando sobre la cuerda en el piso)
Y también me pregunto cómo la propia chica no se dio cuenta de que no estaba asegurada, aunque entiendo que parte de la explicación puede estar en la adrenalina, y en que -posiblemente- al tener puesto el arnés, asumió que estaba correctamente conectada. Quizás ni siquiera se le ocurrió que podían haber olvidado algo tan básico.
Podemos incluso ir varios pasos para atrás... ¿Qué pasó con las habilitaciones y controles previos?
Más allá de las respuestas, hay algo que me impacta profundamente.
Esta “fatalidad” (como la llamó una funcionaria brasileña que tomó declaración a los involucrados) parece ser en realidad una gran sucesión de errores. Y también una sucesión de mecanismos que fallaron para evitarlos.
¿Qué pudo haber ocurrido?
¿Fue el apuro? (dicen que ese día habían comenzado con retraso)
¿Fue la rutina y el hacerlo en piloto automático?
¿Fue que todos confiaban en que alguien ya había hecho su trabajo, y ese alguien no lo había hecho?
¿Fue que todos asumieron que otro había verificado?
¿Fue que alguien vio algo extraño, pero dudó de lo que estaba viendo fuera realmente importante?
¿Fue que nadie sintió que tenía la autoridad suficiente para gritar “¡paren!”?
¿Fue que todos pensaron que alguien haría algo más y la responsabilidad se diluyó lo suficiente como para que nadie haga nada? (lo que se llama “efecto espectador”)
¿Fue que era “tan obvio” que iba a estar atada que nadie pensó en la posibilidad de que no lo estuviera?
Tal vez fue una sumatoria de muchos de estos factores, porque:
si quién tenía que poner el gancho no lo hacia, pero quién tenía que verificar se daba cuenta y lo arreglaba ¡se evitaba!
si quién tenía que verificar no lo hacía, pero la persona que se iba arrojar lo hacía ¡se evitaba!
si eso no sucedía, pero quién estaba mirando lo notaba y gritaba ¡se evitaba!
y así podría seguir…
Distinto de lo que solemos creer, las grandes tragedias o fallas en las organizaciones, rara vez son consecuencia de un único error aislado.
Desde la explosión del Challenger hasta accidentes en plataformas petroleras, pasando por tragedias aéreas, accidentes industriales o situaciones como esta, lo que solemos encontrar es una enorme cadena de errores y de sistemas que fallan al prevenirlos (como por ej. generar el espacio y la suficiente seguridad para que las personas hablen cuando detectan que algo no está bien; sentirse con la autoridad suficiente para frenar un proceso si hay dudas sin represalias; verificaciones; etc.).
Porque los errores humanos existen.
Lo que marca la diferencia es si existen mecanismos capaces de detectarlos, evitarlos y aprender de ellos, antes de que sea demasiado tarde.
Habitualmente cuando algo falla en el día a día (lo podemos ver en las empresas incluso), tratamos de encontrar rápidamente ¿Quién fue? ¿Quién se equivocó? en un intento de resolver rápido el tema y pasar de página.
Pero esa pregunta suele quedar muy corta para entender en forma sistémica lo ocurrido , y sobre todo evitar que situaciones similares vuelvan a pasar. Por eso, es clave preguntarse:
¿Qué falló para que nada ni nadie pudiera evitar esta tragedia a tiempo?
Seguramente, la lista sea larga y las respuestas incómodas, pero necesarias
Te pregunto:
¿Cuántas veces evitaste hablar o involucrarte en alguna situación porque no confiaste lo suficiente en tu criterio, pero luego te diste cuenta que hubiera sido valioso hacerlo?
¿Cuántas veces evitaste hablar o involucrarte en alguna situación porque creíste que no iba a cambiar nada, y mirando en retrospectiva, sí podía haber cambiado?
¿Cuántas veces creíste que alguien más lo iba a a hacer y no lo hizo?
Ojalá aprendamos de esta situación para nuestro día a día.
Si en algo te quedaste pensando ¡me encantaría leerte!
Un beso, Ale 💜
Aprender Del Error® | Acompaño a profesionales y organizaciones a transformar el Síndrome del Impostor, a capitalizar los errores como aprendizajes, y a sostener conversaciones incómodas para potenciar sus resultados | Speaker | Coach Ejecutiva | Autora “Cómo transformar el SDI en tu aliado” 📕 | Aprender Del Error®
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Hola Ale, quisiera hacerte una consulta en privado. Si te parece, la seguimos x WA. Mi cel es 1136101525. Muchas gcias!
Otros, son cómplices conscientes. Por ejemplo el caso de Farré, el q mató a la mujer a cuchillazos en el vestidor del country. Verdad a gritos q iban a repartirse la plata negra. PERO él era un violento. Tenía restricción de acercamiento. Abogados acompañaron, supongo q para asegurarse el cobro de honorarios. Y los del CIF y juez y fiscal prestaron conformidad! Cadena de ciegos, de interesados, de desinteresados, el resultado fue fatal. Literalmente. Madre muerta, padre preso q encima se negó después a firmar venta del country, o sea, una lacra, 3 chicos solos, uno c autismo. Cadenas q encadenan a demasiados. Todos responsables. Tristisimo.